면역력정상화 치료제 무상지원 신청서

재단 제출용

□복지유형 체크: (□한마음바우처 회원(증빙서류 면제)/□수급자□한부모□다문화□새터민□건보□기타, 해당증빙서류 첨부)

□환자성명			보호자 성명 (환자가 미성년인 경우)
□생년월일	년 월 일 (만 세)	e메일		@
□주 소
□연 락 처 (핸드폰)	환자( ) -	보호자( ) -

신청인 기재란(□빠짐없이 기재요망)

□추치의사	병원 과 교수님
□진 단 명
□최초진단일	20 년 월 일

주치의사 기재란(□빠짐없이 기재요망)

1) 지원자 모집 상황에 따라 조기 종료될 수 있습니다.

2) 본 지원사업은 전문의의 추천을 받은 환자 중 ‘한마음사회복지재단중앙회’에서 관계법령에 근거하여 심사 후 대상자를 선정합니다.

3) 대상자당 1년간 무상지원 용량은 최대 60정(30정×2)입니다.

□<협력 병/의원 확인란>

□추천의사 ;                    (서명/인)

신청일 : 20      년     월      일

<신청서 접수처>  한마음의료바우처 사회공헌재단 www.hmcs.or.kr

서울시 마포구 만리재로14(공덕동) 한국사회복지회관 1507호

대표☎:02)3775-4411/팩스: 02)3775-1769 한마음사회복지재단중앙회

※ 재단에 팩스 보낼 서류: □➀무상지원신청서 □②증빙서류

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서】

한마음사회복지재단중앙회(이하 “한마음”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다. 한마음 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 한마음의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

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■동의   □비동의

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나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 한마음 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 한마음이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 ■또한 본인의 동의가 없을때에는 한마음이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다■.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

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		수집/이용	3자제공	동의거부/안내여부
□	□	■동의 □비동의	■동의 □비동의	■받았음 ■받았음